🔒 Confidencial & seguro

Você não precisa
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sozinho.

Esse formulário é o primeiro passo para entrar no grupo de apoio para famílias que convivem com a dependência química. Ele me ajuda a entender sua situação de verdade — não de forma genérica. Leva em torno de 8 minutos.

~8min

para completar o formulário

100%

confidencial, só eu tenho acesso

6 anos

de recuperação. Não é teoria.

🔐 Confidencialidade

Tudo que você escrever aqui fica comigo. Nenhuma informação é compartilhada com terceiros, familiares, ou com a pessoa que está em uso. Isso é um espaço só seu.

Etapa 1 de 4

Sobre você

Preciso saber com quem estou falando antes de qualquer coisa. Sem formulário clínico — só o básico.

Nome completo *

Email *

WhatsApp *

Cidade onde você mora *

Qual a sua relação com o familiar em uso? *

Há quanto tempo você convive com essa situação?

Menos de 1 ano 20+ anos

3 anos

Etapa 2 de 4

Sobre o familiar em uso

Não precisa ter todas as respostas. Preencha o que você sabe. Às vezes a família sabe mais do que imagina.

Onde o familiar em uso mora atualmente?

Quais substâncias ele(a) usa? * Pode marcar mais de uma.

Ele(a) usa medicamentos psiquiátricos? *

Sim, usa medicação psiquiátrica

Não usa

Não sei informar

Quais medicamentos? Se não souber o nome exato, descreva como você conhece.

Ele(a) é acompanhado por psiquiatra?

Sim, tem psiquiatra

Não

Já teve, mas parou de ir

Não sei

Já foi internado(a) ou esteve em algum residencial terapêutico?

Sim

Não

Quantas vezes? Como foi? Internação voluntária, compulsória, clínica, residencial — qualquer detalhe ajuda.

Etapa 3 de 4

A sua situação

Aqui eu preciso entender o que está acontecendo com você — não só com ele. A família adoece junto. Isso é real.

Como está o relacionamento com ele(a) agora?

Ativo — temos contato frequente

Distante — a situação criou distância

Rompido — cortei o contato

Em conflito constante

O(a) familiar em uso sabe que você está buscando ajuda?

Sim, sabe e apoia

Sim, sabe — mas é contra

Não sabe

Você já buscou ajuda para você mesmo(a) antes? Psicólogo, grupo de apoio (NA-Anon, Al-Anon), terapia, outros grupos...

Em uma frase: qual é o maior desafio que você enfrenta hoje? * Sem filtro. Escreve como você falaria pra um amigo.

0/400

O que você espera do grupo? * Não existe resposta certa. Pode ser cru, pode ser incerto. Só seja honesto(a).

0/600

Etapa 4 de 4

Quase lá.

Mais duas perguntas práticas e depois é só confirmar o envio. Você está fazendo algo importante por você hoje.

Como você ficou sabendo do grupo?

Tem mais alguma coisa que você quer me contar antes? Opcional. Espaço livre para o que você achar importante.

🔐 Antes de enviar

Suas respostas são 100% confidenciais. Só Léo tem acesso. Nenhum dado é compartilhado com outros membros do grupo ou com o familiar em uso. Após o envio, entro em contato em até 48 horas pelo WhatsApp ou email informado.

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Sobre você

Sobre o familiar em uso

A sua situação

Quase lá.

Recebido. Obrigado.

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